Urząd Stanu Cywilnego Jastrzębie-Zdrój
44-335 Jastrzębie-Zdrój ul. Zielona 20B
tel. +48 32 4785450 

Godziny pracy: poniedziałek od 7:30 do15:00, wtorek, środa od 8:30 do 15:00, czwartek 8:30 do 17:00, piątek 8:30 do 14:00

Karta informacyjna nr USC–17

Wydanie decyzji o zmianie imienia lub nazwiska

Data aktualizacji 
1-10-2022

Podstawa prawna
Ustawa z dnia 17 października 2008 r. o zmianie imienia i nazwiska

Wymagane dokumenty  
1. Wypełniony formularz wniosku. 
2. Dowód wniesienia (uiszczenia) opłaty skarbowej. 
3. Dowód osobisty, a w uzasadnionych przypadkach - inny dokument pozwalający na ustalenie tożsamości (do wglądu). 
W sytuacji składania wniosku w postaci dokumentu elektronicznego opatrzonego kwalifikowanym podpisem elektronicznym albo podpisem zaufanym, dostarczenie dokumentu tożsamości do wglądu nie jest wymagane. 
4. Jeżeli w danej sytuacji Wnioskodawcy ma zastosowanie (patrz pkt. 11 Opisu Ogólnego) - zgoda drugiego z rodziców na zmianę nazwiska małoletnich dzieci (oświadczenie składa się przed kierownikiem urzędu stanu cywilnego) bądź: 
a. Prawomocne postanowienie sądu, zezwalające na zmianę nazwiska w razie braku porozumienia pomiędzy rodzicami.
b. Prawomocny wyrok sądu w przypadku pozbawienia władzy rodzicielskiej wraz zaświadczeniem z sądu potwierdzającym, że rodzic pozbawiony władzy rodzicielskiej nie występował o jej przywrócenie.
5. Jeżeli w danej sytuacji Wnioskodawcy ma zastosowanie (patrz pkt. 11 Opisu Ogólnego) - zgoda dziecka, jeżeli ukończyło 13 lat (oświadczenie składa się przed kierownikiem urzędu stanu cywilnego). 
6. Wniosek o transkrypcję zagranicznych dokumentów stanu cywilnego - jeżeli wnioskodawca i jego małoletnie dzieci nie posiadają aktów stanu cywilnego sporządzonych na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. 
7. Dokumenty, które według uznania Wnioskodawcy mogą służyć jako materiał dowodowy, uzasadniający wniosek. 
8. Pełnomocnictwo - w przypadku ustanowienia pełnomocnika (oryginał lub urzędowo poświadczony odpis) wraz z dowodem uiszczenia opłaty skarbowej. 

Ogólny opis
1. Zmiana imienia lub nazwiska obywatela polskiego na inne wskazane przez niego imię lub nazwisko może nastąpić na jego uzasadniony wniosek. 
2. Wniosek o zmianę imienia lub nazwiska składa się do wybranego kierownika urzędu stanu cywilnego. 
3. Osoby zamieszkałe poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej mogą złożyć za pośrednictwem konsula Rzeczypospolitej Polskiej wniosek o zmianę imienia lub nazwiska, wskazując kierownika urzędu stanu cywilnego, któremu wniosek ma zostać przekazany. 
4. Zmiana może dotyczyć również nazwiska rodowego osoby, która pozostaje lub pozostawała w związku małżeńskim. 
5. Zmiany imienia lub nazwiska można dokonać wyłącznie z ważnych powodów, w szczególności gdy dotyczą zmiany: imienia lub nazwiska ośmieszającego albo nielicującego z godnością człowieka,
a. na imię lub nazwisko używane,
b. na imię lub nazwisko, które zostało bezprawnie zmienione,
c. na imię lub nazwisko noszone zgodnie z przepisami prawa państwa, którego obywatelstwo również posiada.
6. Zmiany imienia lub nazwiska cudzoziemca, który uzyskał w Rzeczypospolitej Polskiej status uchodźcy, można dokonać wyłącznie ze szczególnie ważnych powodów związanych z zagrożeniem jego prawa do życia, zdrowia, wolności lub bezpieczeństwa osobistego. 
7. Wniosek o zmianę nazwiska nie podlega uwzględnieniu, gdy Wnioskodawca ubiega się o zmianę nazwiska na nazwisko historyczne, wsławione na polu kultury i nauki, działalności politycznej, społecznej albo wojskowej, chyba że posiada członków rodziny o tym nazwisku lub jest powszechnie znany pod tym nazwiskiem. 
8. Nazwisko może składać się najwyżej z dwóch części (członów). 
9. Po zmianie można mieć co najwyżej dwa imiona. 
10. Zmiana nazwiska obojga rodziców rozciąga się na małoletnie dzieci oraz na dzieci które zrodzą się z tego małżeństwa. 
11. Zmiana nazwiska lub nazwiska rodowego jednego z rodziców rozciąga się na małoletnie dzieci i na dzieci, które pochodzą od tych samych rodziców, pod warunkiem że drugi z rodziców wyraził na to zgodę, chyba że nie ma on pełnej zdolności do czynności prawnych lub jest pozbawiony władzy rodzicielskiej albo nie żyje. Jeżeli w chwili zmiany nazwiska dziecko ukończyło 13 lat, do zmiany nazwiska dziecka jest potrzebne także wyrażenie zgody przez dziecko. 
12. W przypadku braku porozumienia między rodzicami dziecka każde z nich może zwrócić się do sądu opiekuńczego o wyrażenie zgody na zmianę nazwiska dziecka. 
13. Zgodę na zmianę nazwiska dziecko wyraża osobiście przed kierownikiem urzędu stanu cywilnego albo jego zastępcą lub w formie pisemnej z podpisem notarialnie poświadczonym. Dzieci zamieszkałe poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej mogą wyrazić zgodę za pośrednictwem konsula Rzeczypospolitej Polskiej. 
14. Rodzic wyraża zgodę na zmianę nazwiska dziecka osobiście przed kierownikiem urzędu stanu cywilnego albo jego zastępcą lub w formie pisemnej z podpisem notarialnie poświadczonym. Osoby zamieszkałe poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej mogą wyrazić zgodę za pośrednictwem konsula Rzeczypospolitej Polskiej. 
15. W celu dokonania zmiany imienia lub nazwiska należy złożyć stosowny wniosek wraz z wymaganymi dokumentami. 
16. Podanie o zmianę nazwiska składa każdy z małżonków oddzielnie zaznaczając w nim o zmianę jakiego nazwiska się ubiega (rodowego czy nabytego). 
17. Decyzja o zmianie imienia lub nazwiska podlega natychmiastowemu wykonaniu. 

Miejsce złożenia dokumentów
1. Wymagane dokumenty należy dostarczyć do urzędu na jeden z poniższych sposobów: 
a. Przesłać drogą elektroniczną opatrując dokumenty kwalifikowanym podpisem elektronicznym albo podpisem zaufanym poprzez Elektroniczna Skrzynkę Podawczą na platformie ePUAP (www.epuap.gov.pl) za pomocą pisma ogólnego do podmiotu.
b. Przesłać pocztą tradycyjną (dla celów dowodowych zaleca się przesłanie listem poleconym).
c. Złożyć bezpośrednio w urzędzie w godzinach jego pracy:
Urząd Stanu Cywilnego Jastrzębie-Zdrój, ul. Zielona 20 B
2. Dokumenty do wglądu należy przedstawić: 
a. W sytuacji bezpośredniego kontaktu z urzędem - przy składaniu wniosku.
b. W sytuacji korzystania ze skrzynki ePUAP lub drogi pocztowej - dostarczyć bezpośrednio do urzędu, jako uzupełnienie wcześniej przesłanego wniosku lub przesłać pocztą, a urząd po dokonaniu odpowiednich czynności dokumenty te odeśle na wskazany adres.
3. Dokumenty, które mają być dostarczone w oryginałach lub uwierzytelnionych kopiach należy złożyć bezpośrednio w urzędzie lub przesłać pocztą tradycyjną. 
4. W przypadku braków formalnych w dostarczonych dokumentach Wnioskodawca zostanie pisemnie wezwany do ich uzupełnienia w terminie nie krótszym niż 7 dni. 

Opłaty 
1. Opłata skarbowa za wydanie decyzji o zmianie imienia lub nazwiska: 37 złotych.
2. Opłata skarbowa za złożenie dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa lub prokury albo jego odpisu, wypisu lub kopii: 17 złotych od każdego stosunku pełnomocnictwa. 
Z opłaty zwolnione są pełnomocnictwa udzielane: małżonkowi, wstępnemu, zstępnemu lub rodzeństwu albo gdy mocodawcą jest podmiot zwolniony od opłaty skarbowej. 
3. Opłatę w wymaganej wysokości należy wpłacić na konto właściwego urzędu przelewem, przekazem pocztowym lub bezpośrednio w kasie urzędu. 
4. Termin wniesienia opłaty: najpóźniej w dniu składania wniosku. 

Numer konta bankowego Urzędu Miasta 
Bank Spółdzielczy Jastrzębie-Zdrój 
96 8470 0001 2001 0017 6125 0002 

Termin i sposób załatwienia    
1. W terminie do 1 miesiąca od złożenia kompletnego wniosku wydawana jest decyzja administracyjna o zmianie imienia lub nazwiska bądź decyzja o odmowie dokonania ww. zmiany. W sprawach szczególnie skomplikowanych termin ten może ulec wydłużeniu do 2 miesięcy. 
2. Dokument może być odebrany przez Wnioskodawcę: 
a. Drogą elektroniczną.
b. Poprzez pocztę tradycyjną.
c. Osobiście w siedzibie urzędu.
3. O formie odbioru decyduje Wnioskodawca w formularzu wniosku. 
4. Kierownik stanu cywilnego zawiadamia o zmianie imienia lub nazwiska urzędy stanu cywilnego właściwe ze względu na miejsce sporządzenia aktu urodzenia i małżeństwa wnioskodawcy. 

Tryb odwoławczy
1. Odwołanie wnosi się do Wojewody w terminie 14 dni od dnia doręczenia rozstrzygnięcia, za pośrednictwem organu, który to rozstrzygnięcie wydał. Odwołanie należy złożyć na jeden z poniższych sposobów: 
a. Przesłać drogą elektroniczną opatrując dokumenty kwalifikowanym podpisem elektronicznym albo podpisem zaufanym poprzez Elektroniczna Skrzynkę Podawczą na platformie ePUAP (www.epuap.gov.pl) za pomocą pisma ogólnego do podmiotu.
b. Pisemnie pocztą tradycyjną (dla celów dowodowych zaleca się przesłanie listem poleconym).
c. Bezpośrednio w siedzibie urzędu w godzinach jego pracy.

2. O zachowaniu terminu decyduje data złożenia odwołania w Urzędzie lub data jego nadania w polskiej placówce pocztowej operatora wyznaczonego. 

3. Wniesienie odwołania jest wolne od opłat. 

4. W trakcie biegu terminu do wniesienia odwołania strona może zrzec się prawa do wniesienia odwołania wobec organu administracji publicznej, który wydał decyzję.  

5. Z dniem doręczenia organowi administracji publicznej oświadczenia o zrzeczeniu się prawa do wniesienia odwołania przez ostatnią ze stron postępowania, decyzja staje się ostateczna i prawomocna, co oznacza, iż decyzja podlega wykonaniu i brak jest możliwości zaskarżenia decyzji.

Przetwarzanie danych osobowych
Klauzula informacyjna dot. przetwarzania danych osobowych na podstawie obowiązku prawnego ciążącego na administratorze (przetwarzanie w związku z ustawą z dnia 28 listopada 2014 r. Prawo o aktach stanu cywilnego i ustawą z dnia 17 października 2008 r. o zmianie imienia i nazwiska 

1. TOŻSAMOŚĆ ADMINISTRATORA 
Administratorami są: 
Minister Cyfryzacji, mający siedzibę w Warszawie (00-060) przy ulicy Królewskiej 27 – odpowiada za utrzymanie i rozwój rejestru, 
Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji, mający siedzibę w Warszawie (02-591) przy ulicy Stefana Batorego 5 – odpowiada za kształtowanie jednolitej polityki w zakresie rejestracji stanu cywilnego oraz zmiany imienia i nazwiska 
W zakresie danych przetwarzanych w dokumentacji papierowej i innych zbiorach danych prowadzonych w Urzędzie Stanu Cywilnego administratorem jest: 
Kierownik Urzędu Stanu Cywilnego w Jastrzębiu-Zdroju mający siedzibę w Jastrzębiu-Zdroju (44-335) przy ulicy Zielonej 20B. 

2. DANE KONTAKTOWE ADMINISTRATORA 
Z administratorem – Ministrem Cyfryzacji można się skontaktować poprzez adres email iod@mc.gov.pl, formularz kontaktowy pod adresem https://www.gov.pl/cyfryzacja/kontakt, lub pisemnie na adres siedziby administratora. 
Z administratorem – Ministrem Spraw Wewnętrznych i Administracji można się skontaktować pisemnie na adres siedziby administratora. 
Z administratorem – Kierownikiem Urzędu Stanu Cywilnego w Jastrzębiu-Zdroju można się skontaktować pisemnie na adres siedziby, poprzez adres email usc@um.jastrzebie.pl, lub telefonicznie pod numerem 32 4785450. 

3. DANE KONTAKTOWE INSPEKTORA OCHRONY DANYCH 
Administrator – Minister Cyfryzacji wyznaczył inspektora ochrony danych, z którym można się skontaktować poprzez email iod@mc.gov.pl, lub pisemnie na adres siedziby administratora. 
Administrator – Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji wyznaczył inspektora ochrony danych, z którym można się skontaktować poprzez email iod@mswia.gov.pl lub pisemnie na adres siedziby administratora. 

4. CELE PRZETWARZANIA I PODSTAWA PRAWNA 
Dane mogą być   przetwarzane w celu: 
- sporządzenia aktu urodzenia dziecka 
- sporządzenia aktu małżeństwa 
- sporządzenia aktu zgonu 
- przyjęcia oświadczeń o uznaniu ojcostwa i realizacji wniosku o wydanie zaświadczenia potwierdzającego uznanie ojcostwa 
- przyjęcia oświadczenia rozwiedzionego małżonka o powrocie do nazwiska noszonego przed zawarciem małżeństwa 
- przyjęcia oświadczeń o nazwisku pierwszego dziecka małżonków przy sporządzaniu aktu urodzenia 
- przyjęcia oświadczeń małżonków, że dziecko jednego z małżonków będzie nosiło takie samo nazwisko, jakie nosi albo nosiłoby ich wspólne dziecko 
- przyjęcia oświadczeń o zmianie imienia lub imion 
- wydania zaświadczenia o stanie cywilnym 
- wydania odpisu aktu stanu cywilnego 
- wydania zaświadczenia do zawarcia małżeństwa za granicą   
- wydania zaświadczenia o zaginięciu lub zniszczeniu ksiąg stanu cywilnego/wydania zaświadczenia o nieposiadaniu księgi stanu cywilnego 
- sprostowania, uzupełnienia, unieważnienia aktu stanu cywilnego 
- realizacji wniosku o sporządzenie polskiego aktu stanu cywilnego na podstawie zagranicznego dokumentu stanu cywilnego lub innych dokumentów potwierdzających urodzenie/małżeństwo/zgon za granicą   
- realizacji wniosku o zezwolenie na zawarcie małżeństwa przed upływem terminu, o którym mowa w art. 4 ustawy Kodeks rodzinny i opiekuńczy 
- realizacji wniosku o wydanie zaświadczenia o przyjętych sakramentach   
- realizacji wniosku o zmianę imienia lub nazwiska. 
- dołączenia do aktu stanu cywilnego wzmianki dodatkowej lub zamieszczenia przypisku przy akcie 
- wydania dokumentów z akt zbiorowych 
- zameldowania 
- nadania numeru PESEL.   
Dane osobowe z rejestru stanu cywilnego stanowią podstawę wpisów w rejestrze PESEL. 
Dane osobowe będą przetwarzane na podstawie   przepisów ustawy Prawo o aktach stanu cywilnego oraz przepisów ustawy o zmianie imienia i nazwiska. 

5. ODBIORCY DANYCH 
Kierownik urzędu stanu cywilnego udostępnia dane z rejestru stanu cywilnego wydając uprawnionym podmiotom dokumenty określone w ustawie – Prawo o aktach stanu cywilnego. Dostęp do danych mają także służby.   
Dane osobowe z rejestru stanu cywilnego stanowią podstawę wpisów w rejestrze PESEL. 

6. PRZEKAZANIE DANYCH OSOBOWYCH DO PAŃSTWA TRZECIEGO LUB ORGANIZACJI MIĘDZYNARODOWEJ 
Dane dotyczące urodzeń, małżeństw i zgonów mogą być przekazywane do państw trzecich na podstawie umów międzynarodowych, których stroną jest Rzeczpospolita Polska. 

7. OKRES PRZECHOWYWANIA DANYCH 
Akty stanu cywilnego oraz akta zbiorowe rejestracji stanu cywilnego kierownik urzędu stanu cywilnego przechowuje przez okres: 
1) 100 lat – akty urodzenia oraz akta zbiorowe rejestracji stanu cywilnego dotyczące aktu urodzenia; 
2) 80 lat – akty małżeństwa, akty zgonu oraz akta zbiorowe rejestracji stanu cywilnego dotyczące aktu małżeństwa i aktu zgonu. 

8. PRAWA PODMIOTÓW DANYCH 
Przysługuje prawo dostępu do danych oraz prawo żądania ich sprostowania, a także danych osób, nad którymi sprawowana jest prawna opieka, np. danych dzieci. 

9. PRAWO WNIESIENIA SKARGI DO ORGANU NADZORCZEGO 
Przysługuje również prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych w państwie członkowskim   zwykłego pobytu, miejsca pracy lub miejsca popełnienia domniemanego naruszenia. 

10. ŹRÓDŁO POCHODZENIA DANYCH OSOBOWYCH 
Dane do rejestru stanu cywilnego wprowadzane są przez następujące organy: 
- kierownik urzędu stanu cywilnego sporządzający akt urodzenia, małżeństwa i zgonu oraz wprowadzający do nich zmiany; 
- kierownik urzędu stanu cywilnego wydający decyzję o zmianie imienia lub nazwiska. 

11. INFORMACJA O DOWOLNOŚCI LUB OBOWIĄZKU PODANIA DANYCH 

Obowiązek podania danych osobowych wynika z ustawy Prawo o aktach stanu cywilnego oraz ustawy o zmianie imienia i nazwiska.