Urząd Stanu Cywilnego Jastrzębie-Zdrój
44-335 Jastrzębie-Zdrój ul. Zielona 20B
tel. +48 32 4785452  

Godziny pracy: poniedziałek od 7:30 do15:00, wtorek, środa od 8:30 do 15:00, czwartek 8:30 do 17:00, piątek 8:30 do 14:00

Karta informacyjna nr USC–08 

Przyjęcie oświadczenia o powrocie osoby rozwiedzionej do nazwiska, które nosiła przed zawarciem małżeństwa

Data aktualizacji 
1-10-2022

Podstawa prawna
Ustawa z dnia 25 lutego 1964 r. Kodeks rodzinny i opiekuńczy

Wymagane dokumenty   
1. Dowód wniesienia (uiszczenia) opłaty skarbowej. 
2. Dowód osobisty. 

Ogólny opis
W ciągu trzech miesięcy od chwili uprawomocnienia się orzeczenia rozwodu małżonek rozwiedziony, który wskutek zawarcia małżeństwa zmienił swoje dotychczasowe nazwisko, może przez oświadczenie złożone przed wybranym kierownikiem urzędu stanu cywilnego lub konsulem powrócić do nazwiska, które nosił przed zawarciem małżeństwa.

Miejsce złożenia dokumentów    
Wymagane dokumenty należy złożyć w urzędzie osobiście w godzinach jego pracy:
Urząd Stanu Cywilnego Jastrzębie-Zdrój, ul. Zielona 20 B

Opłaty 
1. Opłata skarbowa za przyjęcie oświadczenia o powrocie osoby rozwiedzionej do nazwiska, które nosiła przed zawarciem małżeństwa: 11 złotych.
2. Opłatę w wymaganej wysokości należy wpłacić na konto właściwego urzędu przelewem, przekazem pocztowym lub bezpośrednio w kasie urzędu. 
3. Termin wniesienia opłaty: najpóźniej w dniu składania wniosku. 

Numer konta bankowego Urzędu Miasta 
Bank Spółdzielczy Jastrzębie-Zdrój 
96 8470 0001 2001 0017 6125 0002 

Termin i sposób załatwienia     
Przyjęcie oświadczenia i sporządzenie protokołu o powrocie osoby rozwiedzionej do nazwiska, które nosiła przed zawarciem małżeństwa następuje niezwłocznie. Po podpisaniu protokołu nanoszona jest do aktu małżeństwa wzmianka marginesowa. Jeżeli akt małżeństwa sporządzony był w innym Urzędzie Stanu Cywilnego, protokół zostaje niezwłocznie tam przesłany.

Tryb odwoławczy
1. Odmowa przyjęcia oświadczenia następuje w formie decyzji administracyjnej, od której przysługuje odwołanie. 
2. Odwołanie wnosi się do Wojewody w terminie 14 dni od dnia doręczenia rozstrzygnięcia, za pośrednictwem organu, który to rozstrzygnięcie wydał. Odwołanie należy złożyć na jeden z poniższych sposobów: 
a. Przesłać drogą elektroniczną opatrując dokumenty kwalifikowanym podpisem elektronicznym albo podpisem zaufanym poprzez Elektroniczna Skrzynkę Podawczą na platformie ePUAP (www.epuap.gov.pl) za pomocą pisma ogólnego do podmiotu.
b. Pisemnie pocztą tradycyjną (dla celów dowodowych zaleca się przesłanie listem poleconym).
c. Bezpośrednio w siedzibie urzędu w godzinach jego pracy.
3. Wniesienie odwołania jest wolne od opłat. 
4. W trakcie biegu terminu do wniesienia odwołania strona może zrzec się prawa do wniesienia odwołania wobec organu administracji publicznej, który wydał decyzję.  
5. Z dniem doręczenia organowi administracji publicznej oświadczenia o zrzeczeniu się prawa do wniesienia odwołania przez ostatnią ze stron postępowania, decyzja staje się ostateczna i prawomocna, co oznacza, iż decyzja podlega wykonaniu i brak jest możliwości zaskarżenia decyzji. 

Przetwarzanie danych osobowych
Klauzula informacyjna dot. przetwarzania danych osobowych na podstawie obowiązku prawnego ciążącego na administratorze (przetwarzanie w związku z ustawą z dnia 28 listopada 2014 r. Prawo o aktach stanu cywilnego i ustawą z dnia 17 października 2008 r. o zmianie imienia i nazwiska

1. TOŻSAMOŚĆ ADMINISTRATORA 
Administratorami są: 
Minister Cyfryzacji, mający siedzibę w Warszawie (00-060) przy ulicy Królewskiej 27 – odpowiada za utrzymanie i rozwój rejestru, 
Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji, mający siedzibę w Warszawie (02-591) przy ulicy Stefana Batorego 5 – odpowiada za kształtowanie jednolitej polityki w zakresie rejestracji stanu cywilnego oraz zmiany imienia i nazwiska 
W zakresie danych przetwarzanych w dokumentacji papierowej i innych zbiorach danych prowadzonych w Urzędzie Stanu Cywilnego administratorem jest: 
Kierownik Urzędu Stanu Cywilnego w Jastrzębiu-Zdroju mający siedzibę w Jastrzębiu-Zdroju (44-335) przy ulicy Zielonej 20B. 

2. DANE KONTAKTOWE ADMINISTRATORA 
Z administratorem – Ministrem Cyfryzacji można się skontaktować poprzez adres email iod@mc.gov.pl, formularz kontaktowy pod adresem https://www.gov.pl/cyfryzacja/kontakt, lub pisemnie na adres siedziby administratora. 
Z administratorem – Ministrem Spraw Wewnętrznych i Administracji można się skontaktować pisemnie na adres siedziby administratora. 
Z administratorem – Kierownikiem Urzędu Stanu Cywilnego w Jastrzębiu-Zdroju można się skontaktować pisemnie na adres siedziby, poprzez adres email usc@um.jastrzebie.pl, lub telefonicznie pod numerem 32 4785450. 

3. DANE KONTAKTOWE INSPEKTORA OCHRONY DANYCH 
Administrator – Minister Cyfryzacji wyznaczył inspektora ochrony danych, z którym można się skontaktować poprzez email iod@mc.gov.pl, lub pisemnie na adres siedziby administratora. 
Administrator – Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji wyznaczył inspektora ochrony danych, z którym można się skontaktować poprzez email iod@mswia.gov.pl lub pisemnie na adres siedziby administratora. 

4. CELE PRZETWARZANIA I PODSTAWA PRAWNA 
Dane mogą być   przetwarzane w celu: 
- sporządzenia aktu urodzenia dziecka 
- sporządzenia aktu małżeństwa 
- sporządzenia aktu zgonu 
- przyjęcia oświadczeń o uznaniu ojcostwa i realizacji wniosku o wydanie zaświadczenia potwierdzającego uznanie ojcostwa 
- przyjęcia oświadczenia rozwiedzionego małżonka o powrocie do nazwiska noszonego przed zawarciem małżeństwa 
- przyjęcia oświadczeń o nazwisku pierwszego dziecka małżonków przy sporządzaniu aktu urodzenia 
- przyjęcia oświadczeń małżonków, że dziecko jednego z małżonków będzie nosiło takie samo nazwisko, jakie nosi albo nosiłoby ich wspólne dziecko 
- przyjęcia oświadczeń o zmianie imienia lub imion 
- wydania zaświadczenia o stanie cywilnym 
- wydania odpisu aktu stanu cywilnego 
- wydania zaświadczenia do zawarcia małżeństwa za granicą   
- wydania zaświadczenia o zaginięciu lub zniszczeniu ksiąg stanu cywilnego/wydania zaświadczenia o nieposiadaniu księgi stanu cywilnego 
- sprostowania, uzupełnienia, unieważnienia aktu stanu cywilnego 
- realizacji wniosku o sporządzenie polskiego aktu stanu cywilnego na podstawie zagranicznego dokumentu stanu cywilnego lub innych dokumentów potwierdzających urodzenie/małżeństwo/zgon za granicą   
- realizacji wniosku o zezwolenie na zawarcie małżeństwa przed upływem terminu, o którym mowa w art. 4 ustawy Kodeks rodzinny i opiekuńczy 
- realizacji wniosku o wydanie zaświadczenia o przyjętych sakramentach   
- realizacji wniosku o zmianę imienia lub nazwiska. 
- dołączenia do aktu stanu cywilnego wzmianki dodatkowej lub zamieszczenia przypisku przy akcie 
- wydania dokumentów z akt zbiorowych 
- zameldowania 
- nadania numeru PESEL.   
Dane osobowe z rejestru stanu cywilnego stanowią podstawę wpisów w rejestrze PESEL. 
Dane osobowe będą przetwarzane na podstawie   przepisów ustawy Prawo o aktach stanu cywilnego oraz przepisów ustawy o zmianie imienia i nazwiska. 

5. ODBIORCY DANYCH 
Kierownik urzędu stanu cywilnego udostępnia dane z rejestru stanu cywilnego wydając uprawnionym podmiotom dokumenty określone w ustawie – Prawo o aktach stanu cywilnego. Dostęp do danych mają także służby.   
Dane osobowe z rejestru stanu cywilnego stanowią podstawę wpisów w rejestrze PESEL. 

6. PRZEKAZANIE DANYCH OSOBOWYCH DO PAŃSTWA TRZECIEGO LUB ORGANIZACJI MIĘDZYNARODOWEJ 
Dane dotyczące urodzeń, małżeństw i zgonów mogą być przekazywane do państw trzecich na podstawie umów międzynarodowych, których stroną jest Rzeczpospolita Polska. 

7. OKRES PRZECHOWYWANIA DANYCH 
Akty stanu cywilnego oraz akta zbiorowe rejestracji stanu cywilnego kierownik urzędu stanu cywilnego przechowuje przez okres: 
1) 100 lat – akty urodzenia oraz akta zbiorowe rejestracji stanu cywilnego dotyczące aktu urodzenia; 
2) 80 lat – akty małżeństwa, akty zgonu oraz akta zbiorowe rejestracji stanu cywilnego dotyczące aktu małżeństwa i aktu zgonu. 

8. PRAWA PODMIOTÓW DANYCH 
Przysługuje prawo dostępu do danych oraz prawo żądania ich sprostowania, a także danych osób, nad którymi sprawowana jest prawna opieka, np. danych dzieci. 

9. PRAWO WNIESIENIA SKARGI DO ORGANU NADZORCZEGO 
Przysługuje również prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych w państwie członkowskim   zwykłego pobytu, miejsca pracy lub miejsca popełnienia domniemanego naruszenia. 

10. ŹRÓDŁO POCHODZENIA DANYCH OSOBOWYCH 
Dane do rejestru stanu cywilnego wprowadzane są przez następujące organy: 
- kierownik urzędu stanu cywilnego sporządzający akt urodzenia, małżeństwa i zgonu oraz wprowadzający do nich zmiany; 
- kierownik urzędu stanu cywilnego wydający decyzję o zmianie imienia lub nazwiska. 

11. INFORMACJA O DOWOLNOŚCI LUB OBOWIĄZKU PODANIA DANYCH 
Obowiązek podania danych osobowych wynika z ustawy Prawo o aktach stanu cywilnego oraz ustawy o zmianie imienia i nazwiska.